تاریخ وقوع خطا*
شیفت وقوع خطا*
نام بیمار*
سن بیمار*
تشخیص
نام بخش یا واحدی که خطا در آن اتفاق افتاده است*
سمت گزارش دهنده خطا پزشک معالج بیمار بر
سایر
پزشک مشاور
پزشک اورژانس
پزشک معالج
سوپروایزر
بهیار
کمک بهیار
نیروی خدمات
پرستار
سرپرستار
خطای رخ داده در کدام موارد زیر می باشد . لطفا در قسمت مربوطه شرح دهید . ********************** درمان / پروسیجر
آیا خطا منجر به آسیب بیمار شده است ؟
آیا خطا منجر به آسیب پرسنل شده است ؟
در صورت آسيب رسيدن چه راهكاري براي رفع آن اتخاذ شده است؟ تصميمات اتخاذ شده و اقداماتي كه براي رفع آسيبهاي احتمالي انجام شده اند با جزئيات ذكر شوند.
پيشنهاد براي جلوگيري از بروز موارد مشابه:هر پيشنهادي كه براي جلوگيري از بروز موارد مشابه داريد و يا پيشگيري از وقوع خطاهاي بالقوه اي كه هنوز رخ نداده اند را ذكر نماييد.
ورود اطلاعات در فیلد های ستاره دار الزامی است.
    
تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1397-1-6 11:05        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ