نام و نام خانوادگی*
در چه تاریخی در بیمارستان خلیلی بستری بوده اید؟
در کدام بخش بستری بوده؟علت بستری شدن خود را نیز ذکر کنید.
بیماری های زمینه ای خود را ذکر کنید.
داروهای مصرفی خود را شرح دهید.
رژیم غذایی دریافتی در چه زمینه بوده است؟
آیا در گذشته نیز سابقه رعایت رژیم غذایی داشته اید؟
در طول رعایت رژیم غذایی با مشکلاتی از جمله مشکلات گوارشی روبرو بوده اید؟
آیا رعایت رژیم غذایی در کنترل بیماری مذکور موثر واقع شده است؟
هر گونه مشکل و یا سوال تغذیه ای خود را مطرح کنید.
ورود اطلاعات در فیلد های ستاره دار الزامی است.
    
تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1397-1-20 8:02        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ