مرکز آموزش درمانی خلیلی | نوبت دهی غیرحضوری اتاق عمل

در حال بارگذاری

نام

نام خانوادگی

تاریخ تولد

کد ملی

شماره تلفن همراه

شماره ثابت

آدرس محل کار یا سکونت بیمار

لطفا از برگه پذیرش اتاق عمل خود عکس گرفته و ازآلبوم عکس گوشی خود عکس را انتخاب ودر قسمت پایین بارگذاری نمایید.

ارسال فایل

آیا به داروی خاصی حساسیت و یا آلرژی دارید؟ در صورت مثبت بودن نام دارو را ذکر نمایید.

بله

خیر

نام داروها

آیا قبلا در این مرکز یا مراکز درمانی دیگر سابقه بستری و یا اعمال جراحی داشته اید، در صورت مثبت بودن لطفا توضیح دهید

بله

خیر

لطفا توضیحات خود را در این قسمت وارد نمایید

آیا سابقه فشار خون ،قند خون و یا بیماری زمینه ای دارید؟(در صورت مثبت بودن لطفا توضیح دهید)

بله

خیر

توضیحات

کد نمایش داده شده را وارد نمایید